Händelserna har lett till att kommunen gjort en anmälan enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Allt har inträffat tidigare i höst. En sjuksköterska upptäckte då att det saknades 57 tabletter narkotikaklassad och starkt smärtstillande medicin. Hon gjorde samma upptäckt hos ytterligare en vårdtagare. Där handlade det om 14 tabletter av samma sort.

Sjuksköterskan kontaktade sin chef samt medicinskt ansvarig sjuksköterska, Mas, och två avvikelserapporter skrevs.

Vid en genomgång av händelserna visade det sig att en och samma sjuksköterska varit inblandad i båda fallen. Vid en genomgång av narkotikajournalen konstaterades att den var bristfälligt skriven.

Annons

Den rapporterande sjuksköterskan meddelade att kollegan fattat det egna beslutet att i det ena fallet inte dela ut medicinen i dosetten, vilket tidigare hade gjorts under ett års tid. I stället lämnade sjusköterskan ut tabletterna så att brukaren själv fick sköta medicineringen. Detta utan att ha diskuterat saken med varken läkare eller andra kollegor.

I det andra fallet lämnade sjuksköterskan, utan läkarordination, ut några extra tabletter att ta vid behov.

Vederbörande har erkänt att det var fel av henne att inte dela medicin i dosetterna, att hon utan läkarkontakt delat ut extra tabletter samt bristfällig dokumentation i narkotikajournalen.

En genomgång av Mas har visat att sjuksköterskan varit inblandad i ytterligare en avvikelse. I det fallet är sjuksköterskan den sista som räknat tabletterna och när vårdtagaren vid nästa tillfälle bad om behovsmedicin fattades åtta tabletter av den narkotikaklassade och starkt smärtstillande medicinen.

För den vårdtagare som inte fick sina tabletter i dosetten blev konsekvensen att han inte fick i sig sin medicin, vilket resulterade i abstinensbesvär som smärta och oro.

Den vårdtagare som fick extra tabletter av det narkotikaklassade läkemedlet var dagen efter mer förvirrad än vanligt. Dock är det oklart om det berodde på den extra medicinen.