Händelsen inträffade i augusti på ett särskilt boende i en Höglandskommun och har nu anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria. Anmälan är undertecknad kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska.

Av anmälan framgår att kvinnan hade larmat tre gånger runt klockan sju den aktuella morgonen. Det har gått att fastställa utifrån larmhistoriken i efterhand.

Detta visste emellertid inte personalen som jobbade på avdelningen halv nio då kvinnan larmade på nytt, en och en halv timma efter sina första försök att få hjälp.

Olika agerande

När personalen på det dagskiftet besvarade larmet konstaterades direkt att kvinnan fått en stroke och ambulans tillkallades så att kvinnan kunde få den sjukhusvård hon behövde.

På kvällen var undersköterskan som jobbat nattskiftet tillbaka. Hon berättade då för en kollega att hon varit inne hos brukaren på morgonen och att kvinnan då legat på alla fyra i sängen och att det inte gått att höra vad hon sa.

Undersköterskan hade då sagt åt kvinnan att lägga sig. Sedan hade undersköterskan lämnat rummet. Utan att larma om hjälp.

Ur tjänst

Att personal inte reagerat och agerat när en brukare larmat och visat ett annorlunda beteende än annars bedömdes som ett så allvarligt missförhållande att Lex Maria-anmälan nu gjorts.

Den berörda undersköterskan är tagen ur tjänst under utredningen. Hon har också fått veta hur man ska agera när hälsotillståndet förändras hos brukare. Samma sak gäller övrig personal på boendet.